Az Ön neve:*

E-mail címe:*

Telefonszáma:*

Prerezerválos kapcsolattartója:*

Biztosítási módozat:*

Szerződés megkötésének oka:*

Belépési Nyilatkozat:*

Kockázatviselés kezdete:*

A megszűnt szerződés évfordulójának dátuma:*

Előző biztosító neve:*

Előző biztosítás kezdetének éve:*

Előző bíztosítás kötvényszáma:*

Jelenlegi Bonus/Malus fokozat:*

Ax elmúlt 1 évben rendelkezett legalább 9 hónapig GFB. biztosítással:*

Utolsó károkozás éve:*

Hány db kárt okozott a most megszűnő szerződése alatt:*

Hány db kárt okozott az utolsó 3 évben összesen:*

Mióta rendelkezik folyamatos gfb szerződéssel az aktuális biztosítójánál(legfeljebb 180 nap megszakítással):*

Fizetési Mód:*

Fizetési Ütem:*

Megegyezik az üzembentartó és a tulajdonos:*

Üzembentartó személye:*

Üzembentartó neve, vagy cégnév:*

Üzembentartó Irányítószáma:*

Üzembentartó Címe:*

Üzembentartó születési dátuma:*

Születési hely:

Üzembentartó jogosítványának dátuma:*

Jogosítvány száma:

Előző, v. leánykori név:

Anyja neve:

Állampolgárság:

Személyi igazolvány (útlevél) száma:

Cég esetén Adószám:*

A tulajdonos személye:*

A tulajdonos neve, vagy cégnév:*

A tulajdonos irányítószáma:*

A tulajdonos címe:*

A tulajdonos jogosítványának dátuma:*

A tulajdonos születési dátuma:*

Rendszáma:*

Jármű fajta:*

Gyártmány:*

Típus:*

Modell:*

Kivitel:*

Használat módja:*

Éves futásteljesítmény:*

Alvázszám:*

Motorszám:

Gyártás éve:*

A magyarországi első forgalombahelyezés dátuma:*

Tulajdonszerzés (vásárlás) dátuma:

Finanszírozott a jármű?:*

30 napnál többet tartózkodom külföldön?:*

Hengerűrtartalom ccm:*

A gépjármű meghajtásának módja:

Teljesítmény KW:

Saját tömeg kg:

Össztömeg kg:

Szállítható személyek száma:

Ajtók száma:

Szín:

Gyermek kedvezmény (születési év):*

Legfiatalabb gyermek neve:

Legfiatalabb gyermek születési ideje:

Gyermek anyja neve:

Közszolgálati kedvezmény:*

Foglalkozási kedvezmény:*

Nyugdíjas kedvezmény:*

Nyugdíjas ig. száma:

Mozgáskorlátozotti kedvezmény:*

Válalja-e a kizárólagos elektronikus ügyintézést:*

Megadja az email címét a biztosítónak?*

Megadja mobiltelefonszámát a biztosítónak?*

Jelenlegi CASCO biztosítás:

Lakásbiztosítás:

Hasznos alapterület (nm):

Falazat típusa:

Szintek száma:

1 főre jutó átlagjövedelem:

Legmagasabb iskolai végzettség:

Családi állapot:

AEGON - Hűség kedvezmény:

AEGON - Családi többautó kedvezmény:

AEGON - Együttkötési kedvezmény:

AEGON - Visszatérő kedvezmény:

Genertel - Jelenleg van-e másik járműre KGFB szerződése a Genertelnél?:

Groupama-Garancia - OTP dolgozói kedvezmény:

Groupama-Garancia - OTP folyószámla kedvezmény:

Groupama-Garancia - OTP vagyonbiztosítási kedvezmény:

K & H - Jogosult Chopper/Cruiser és túramotor kedvezmény (nagymotor!):

K & H - K&H-s bankszámláról fizet:

MKB - Partner kedvezmény:

MKB - Magyar-német kereskedelmi és kamarai kedvezmény:

MKB - Kisvállalkozói kedvezmény:

MKB - Tanár kedvezmény:

POSTA - Auto-Motor előfizetői kedvezmény:

POSTA - Auto-Motor kupon kedvezmény:

POSTA - Kiskegyed kupon kedvezmény:

POSTA - Tömegközlekedési kedvezmény:

POSTA - Családi-többautó kedvezmény:

SIGNAL - Díjfizetés takarékszövetkezeti számláról:

SIGNAL - Szakszervezeti kedvezmény:

SIGNAL - Partner kedvezmény:

UNION - Családi flotta kedvezmény:

UNION - Magyar Autóklub kedvezmény:

UNIQA - Magyarországi egyház alkalmazottja:

UNIQA - Raiffeisen cégcsoport alkalmazottja:

UNIQA - Porsche cégcsoport alkalmazottja:

UNIQA - Családi kedvezmény:

UNIQA - UNIQA casco kedvezmény:

Wáberer - Alkuszi kedvezmény:

Wáberer - Cégcsoport kedvezmény:

Wáberer - CASCO kedvezmény:

.

Szin:

KM óra állása:

CASCO Bonus/Malus:

Milyen kockázatra kér ajánlatot?:*

Önrész választása:*

Kér balesetbiztosítást?:*

Kér poggyászbiztosítást?:*

Márkakereskedőnél vásárolta az autót:*

Finanszírozott gépjármű?*

Finanszírozott gépjármű esetén - Hitelintézet neve:

Finanszírozott gépjármű esetén - Hitelintézet címe:

Finanszírozott gépjármű esetén - Hitelszerződés száma:

Finanszírozott gépjármű esetén - Szerződés kezdete - vége:

Finanszírozott gépjármű esetén - Teljes vételár:

Finanszírozott gépjármű esetén - Önerő mértéke:

.