Az Ön neve:*

E-mail címe:*

Telefonszáma:*

Prerezerválos kapcsolattartója:*

Kockázatviselés kezdete:*

Biztosítási módozat:*

Szerződés megkötésének oka:*

Belépési Nyilatkozat:*

Előző biztosító:*

Előző biztosítás kezdetének éve:*

Előző kötvényszám:*

Jelenlegi Bonus/Malus:*

2010-ben rendelkezett legalább 9 hónapig GFB. biztosítással:*

Utolsó károkozás éve:*

Hány db kárt okozott az előző(most felmondandó) szerződése alatt:*

Hány db kárt okozott 2008.01.01 és 2010.12.31 között:*

Hány db kárt okozott 2011.01.01 és 2011.12.31 között:*

Mióta rendelkezik folyamatos gfb szerződéssel az aktuális biztosítójánál(legfeljebb 180 nap megszakítással):*

Fizetési Mód:*

Fizetési Ütem:*

Megegyezik az üzembentartó és a tulajdonos:*

Üzembentartó személye:*

Üzembentartó neve, vagy cégnév:*

Üzembentartó Irányítószáma:*

Üzembentartó Címe:*

Üzembentartó születési dátuma:*

Születési hely:

Üzembentartó jogosítványának dátuma:*

Előző, v. leánykori név:

Anyja neve:

Állampolgárság:

Személyi igazolvány (útlevél) száma:

Jogosítvány száma:

Nyugdíjas ig. száma:

Cég esetén Adószám:*

Legfiatalabb gyermek neve:

Legfiatalabb gyermek születési ideje:

A tulajdonos személye:*

A tulajdonos neve, vagy cégnév:*

A tulajdonos irányítószáma:*

A tulajdonos címe:*

A tulajdonos jogosítványának dátuma:*

A tulajdonos születési dátuma:*

Rendszáma:*

Jármű fajta:*

Gyártmány:*

Típus:*

Modell:*

Kivitel:*

Használat módja:*

Alvázszám:*

Motorszám:

Gyártás éve:*

A magyarországi forgalombahelyezés dátuma:*

A vásárlás dátuma:

Hengerűrtartalom ccm:*

A gépjármű meghajtásának módja:

Teljesítmény KW:

Saját tömeg kg:

Össztömeg kg:

Szállítható személyek száma:

Ajtók száma:

Gyerek kedvezmény:*

Hány, 17 évesnél fiatalabb gyereke van:*

Közszolgálati kedvezmény:*

Nyugdíjas kedvezmény:*

Mozgáskorlátozotti kedvezmény:*

AEGON - Hűség kedvezmény:

AEGON - Családi többautó kedvezmény:

AEGON - Együttkötési kedvezmény:

AEGON - Visszatérő kedvezmény:

Genertel - Jelenleg van-e másik járműre KGFB szerződése a Genertelnél?:

Groupama-Garancia - OTP dolgozói kedvezmény:

Groupama-Garancia - OTP folyószámla kedvezmény:

Groupama-Garancia - OTP vagyonbiztosítási kedvezmény:

K & H - Jogosult Chopper/Cruiser és túramotor kedvezmény (nagymotor!):

K & H - K&H-s bankszámláról fizet:

MKB - Partner kedvezmény:

MKB - Magyar-német kereskedelmi és kamarai kedvezmény:

MKB - Kisvállalkozói kedvezmény:

MKB - Tanár kedvezmény:

POSTA - Auto-Motor előfizetői kedvezmény:

POSTA - Auto-Motor kupon kedvezmény:

POSTA - Kiskegyed kupon kedvezmény:

POSTA - Tömegközlekedési kedvezmény:

POSTA - Családi-többautó kedvezmény:

SIGNAL - Díjfizetés takarékszövetkezeti számláról:

SIGNAL - Szakszervezeti kedvezmény:

SIGNAL - Partner kedvezmény:

UNION - Családi flotta kedvezmény:

UNION - Magyar Autóklub kedvezmény:

UNIQA - Magyarországi egyház alkalmazottja:

UNIQA - Raiffeisen cégcsoport alkalmazottja:

UNIQA - Porsche cégcsoport alkalmazottja:

UNIQA - Családi kedvezmény:

UNIQA - UNIQA casco kedvezmény:

WABARD - Alkuszi kedvezmény:

WABARD - Wabard cégcsoport kedvezmény:

.

Szin:

KM óra állása:

CASCO Bonus/Malus:

Milyen kockázatra kér ajánlatot?:*

Önrész választása:*

Kér balesetbiztosítást?:*

Kér poggyászbiztosítást?:*

Márkakereskedőnél vásárolta az autót:*

Finanszírozott gépjármű?*

Finanszírozott gépjármű esetén - Hitelintézet neve:

Finanszírozott gépjármű esetén - Hitelintézet címe:

Finanszírozott gépjármű esetén - Hitelszerződés száma:

Finanszírozott gépjármű esetén - Szerződés kezdete - vége:

Finanszírozott gépjármű esetén - Teljes vételár:

Finanszírozott gépjármű esetén - Önerő mértéke:

.