Az Ön neve:*

E-mail címe:*

Telefonszáma:*

Prerezerválos kapcsolattartója:*

A vállalkozás formája:*

Szerződő neve:*

Szerződő címe:*

Adószám:*

Cégjegyzékszám:*

Vállalkozási engedély száma:*

Alapítás dátuma:*

Kockázatviselés kezdete:*

Fizetési Mód:

Fizetési Ütem:

Egyéni vállalkozó esetén - Anyja neve:

Egyéni vállalkozó esetén - Születési hely:

Egyéni vállalkozó esetén - Születési dátum:

Egyéni vállalkozó esetén - Állampolgárság:

Biztosított neve:*

Biztosított címe:*

Levelezési címe:*

A tevékenység osztálya:*

Ténylegesen végzett főbb tevékenységek:*

Telephely megnevezése (saját/bérelt):*

Alvállalkozók:*

A vállalkozás területi hatálya:*

Alkalmazottak létszáma:*

Éves nettó árbevétel (alvállalkozóval):*

Jelenleg rendelkezik-e felelősség-biztosítással:*

Előző biztosításra vonatkozó adatok:

Biztosított kockázatok:*

Biztosítási összeg - millió Ft/kár:*

Biztosítási összeg - millió Ft/év:*

Önrész - 10% de minimum Ft/kár:*

Biztosítás tartama:*

Az elmúlt 5 évben történt kéresemények:*

Kiegészítő kockázatok (fedezet kiterjesztése) külön feltételekkel:*