ALLIANZ Kárbejelentő űrlap - Berda József Lakásszövetkezet részére (Vers:2017.01.01):

A bejelentő adatai:

A Kár részletei:

Az Ön neve:

Irányító száma:

Címe:

Emelet:

Ajtó:

E-mail címe:

Telefonszáma:

Biztosított épület:*

Kár tipusa:*

Kár dátuma:*

Kár észlelése:*

Becsült kár értéke:

Kontaktszemély a kárszemléhez:*

Kár rövid leírása: